La srie de diapositives pour 2006 2009 se

La srie de diapositives pour 2006 2009 se trouve ladresse www.hfcc.ca Recommandations relatives linsuffisance cardiaque (IC) : Mise jour 2009 Diagnostic et prise en charge de linsuffisance cardiaque droite, la myocardite, dfibrillateurs/resynchronisateurs et tudes cliniques rcentes 105. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85Communaut. Connaissances. Leadership. 2 Participants la Confrence consensuelle 2009 Experts du comit principal Jonathan G Howlett, Robert S McKelvie, Anique Ducharme, J Malcolm O Arnold, Jeannine Costigan, Paul Dorian, Estrellita Estrella-Holder, Justin A Ezekowitz, Nadia Giannetti, Haissam Haddad, George A Heckman, Anthony M Herd, Debra Isaac, Philip Jong, Simon Kouz, Peter Liu, Elizabeth Mann, Gordon W Moe, Ross T Tsuyuki, Heather J Ross, Michel White Experts du comit secondaire Tom Ashton, Victor Huckell, Marie-Hlne Leblanc,

Gary E Newton, Joel Niznick, Sherryn N Roth, Denis Roy, Stuart Smith, Bruce A Sussex, Salim Yusuf, Vivek Rao Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 3 Mthodologie et finalit de la mise jour 2009 des recommandations relatives lIC Selon les commentaires obtenus par lentremise dun programme national dateliers sur linsuffisance cardiaque (IC) et par une sollicitation active des principaux intresss, plusieurs thmes ont t jugs importants pour le praticien. Les thmes retenus pour la prsente mise jour incluent : les meilleures pratiques en matire de diagnostic et de prise en charge de linsuffisance cardiaque droite (IVD), de la myocardite et des dispositifs thrapeutiques une revue des rcentes tudes cliniques importantes ou dterminantes Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 4 Classes de recommandation et niveaux de preuves scientifiques

Classe I Preuve ou consensus gnral selon lequel une procdure ou un traitement est bnfique, utile et efficace. Classe II Preuve contradictoire ou divergence dopinion sur lutilit ou lefficacit dune procdure ou dun traitement. Classe IIa Classe IIb Classe III Valeur probante en faveur de lutilit ou de lefficacit. Utilit ou efficacit moins bien tablie par la preuve ou lopinion des experts. Preuve ou consensus gnral selon lequel une procdure ou un traitement nest ni utile ni efficace et pourrait mme tre nocif dans certains cas. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 5 Classes de recommandation

et niveaux de preuves scientifiques Niveau de preuves A Niveau de preuves B Niveau de preuves C Donnes issues de multiples essais avec rpartition alatoire ou de mta-analyses Donnes issues dun seul essai clinique avec rpartition alatoire ou dtudes sans rpartition alatoire Consensus dopinions dexperts ou petites tudes Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85- 6 Objectifs de la mise jour 2009

Fournir des recommandations ainsi que des conseils aux mdecins canadiens en ce qui a trait des domaines qui sont la fois importants et complexes, comme les sujets suivants : Insuffisance droite Myocardite Dfibrillateurs/resynchronisateurs Prsenter les points saillants des tudes cliniques rcentes Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 7 Insuffisance ventriculaire droite (IVD) 8 Insuffisance ventriculaire droite Quest-ce que cest? Un syndrome caus par une dysfonction systolique et/ou diastolique ou lorsque le ventricule droit (VD) ne peut assumer un dbit cardiaque

adquat. Causes Augmentation de la post-charge, incluant une insuffisance ventriculaire gauche (IVG) et/ou une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) Myopathie du VD, infarctus du VD et cardiopathie restrictive Cardiopathie valvulaire droite Cardiopathie congnitale avec squelles rsiduelles post chirurgicales Pricardite (entit clinique pouvant prendre laspect de lIVD) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 9

Insuffisance ventriculaire droite Quand doit-on souponner la prsence de ce syndrome? Prsentation clinique Limitations lors dactivits physiques Fatigue Congestion veineuse systmique Rtention hydrique (ascite, dme priphrique, anasarque) Hypotension , notamment lamorce dun traitement mdical Arythmies auriculaires et ventriculaires, en prsence dun faible dbit cardiaque Symptmes gastro-intestinaux (anorexie, ballonnements, nauses, constipation) Comment en faire le diagnostic? Au moins deux lments doivent tre prsents pour que lon puisse poser un diagnostic : Signes et symptmes voquant lIVD Donnes probantes indiquant une structure ou une fonction cardiaque droite anormale ou une surcharge en volume ou en pression Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 10 Insuffisance ventriculaire droite Quelles preuves diagnostiques utiliser?

chocardiographie transthoracique (ETT) Principale modalit: fournit des donnes anatomiques et fonctionnelles valuation des dimensions et de la contractilit du VD Estimation des pressions pulmonaires (systoliques, diastoliques et moyennes) Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque valuation des dimensions, de la contractilit et quantification de la fraction djection du VD. Ventriculographie isotopique (aussi appele MUGA ou Multigated Acquisition Scan) - Quantification des volumes et de la fraction djection du VD Diagnostic diffrentiel de la prsentation clinique attribuable lIVD : Cirrhose

Syndrome nphrotique Insuffisance rnale accompagne dune importante surcharge volumique Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 11 Insuffisance ventriculaire droite Traitement Les options de traitement sont fonction du diagnostic sous-jacent : Pression de remplissage du ventricule gauche (VG) normale: diurtique ou combinaison diurtiques Hypertension pulmonaire svre : il est essentiel de tenter dviter tout risque dhypotension systmique Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 12

Insuffisance ventriculaire droite Recommandations Une IVD doit tre souponne chez les patients prsentant des symptmes inexpliqus dintolrance leffort ou dhypotension jumels une tension veineuse jugulaire leve, un dme priphrique, une hpatomgalie ou toute association de ces constatations. (Classe I, niveau C) Si une IVD est souponne, il convient deffectuer un chocardiogramme afin dvaluer la structure et la fonction cardiaques ainsi que la dilatation et compliance de la veine cave infrieure. (Classe I, niveau C) Dans les cas dIVD rfractaire, ou lorsque le diagnostic nest pas clair, une valuation hmodynamique incluant un cathtrisme droit doit tre envisage. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105.

13 Insuffisance ventriculaire droite Recommandations (suite) Ladministration annuelle dun vaccin antigrippal est recommande. (Classe I, niveau C) Le recours une antibiothrapie prophylactique contre lendocardite infectieuse (EI) est recommand dans le cas de patients risque lev. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 14 Insuffisance ventriculaire droite Conseils pratiques Lanamnse complte et lexamen physique sont essentiels pour la

planification dinvestigations approfondies et llaboration dun plan de traitement. Une communication interauriculaire doit tre souponne en prsence dune IVD ou dune dilatation ventriculaire droite inexplique. Le recours des doses minimales de diurtiques doit tre considr chez les patients atteints dIVD symptomatique, avec comme but le maintien de leuvolmie, si cela est possible et tolr. Il se peut que certains patients ne prsentent pas daugmentation de la pression de remplissage gauche et quils prsentent donc une sensibilit accrue la rduction de la prcharge cardiaque. Une surveillance rigoureuse du volume et des concentrations sriques de cratinine est requise. Ladministration judicieuse de diurtiques pargneurs de potassium peut savrer utile pour maintenir lhomostasie potassique dans lorganisme des patients.

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 16 LIVD considre comme une consquence de lIVG Recommandation Les patients atteints dune IVD conscutive une IVG ou en association avec cette dernire doivent tre traits comme sils souffraient dIVG. (Classe I, niveau A) Conseils pratiques Ladministration dun inhibiteur de la phosphodiestrase (PDE5, sildnafil) peut tre envisage dans le but de soulager les symptmes et damliorer la tolrance leffort chez les patients qui sont atteints dIC de stade avanc associ une hypertension pulmonaire svre et qui reoivent un traitement optimal. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105.

17 LIVD considre comme une consquence du cur pulmonaire et de lHTAP Quest-ce que cest? Une dilatation et une dysfonction du VD causes par une pneumopathie primaire ou secondaire, jumele lhypertension pulmonaire. tension artrielle pulmonaire moyenne suprieure 25 mm Hg Les mcanismes pathophysiologiques de lhypertension pulmonaire sont partiellement compris, mais incluent : vasoconstriction pulmonaire compromis anatomique du lit vasculaire pulmonaire secondaire la pneumopathie augmentation de la viscosit sanguine, thrombose in situ et

hypertension pulmonaire idiopathique primaire Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 18 Caractristiques distinctives de lIVD avec ou sans cur pulmonaire/hypertension artrielle pulmonaire IVD sans hypertension pulmonaire Radiographie thoracique : dilatation VD avec, parfois, dilatation de lartre pulmonaire principale. chocardiographie : pression pulmonaire estime normale. Aplatissement du septum pendant la diastole si surcharge en volume, mais non au cours de la systole. Prsence de cur pulmonaire/ dhypertension pulmonaire Radiographie thoracique : dilatation des cavits cardiaques droites, dilatation des artres pulmonaires, oligmie pulmonaires. chocardiographie : vidence daugmentation de la pression pulmonaire. Aplatissement du septum pendant la diastole si surcharge en volume, et pendant la systole.

Examen physique : vidence dune pneumopathie sous-jacente en prsence dun cur pulmonaire (mais pas dans les cas dHTAP primaire ou secondaire une insuffisance cardiaque gauche). Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85105. 19 LIVD considre comme une consquence du cur pulmonaire et de lHTAP Recommandations Le cur pulmonaire est une IVD cause par lHTAP, laquelle survient habituellement comme consquence dune pneumopathie svre. Le cur pulmonaire est une cardiopathie quil convient de souponner chez les patients atteints dHTAP ou dune pneumopathie et qui prsentent galement des signes et/ou des symptmes dIVD. (Classe I, niveau C) Les patients atteints dHTAP svre doivent tre examins dans des centres dont le personnel possde de lexprience dans la prise en charge de cette maladie. (Classe I, niveau C)

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 20 LIVD considre comme une consquence du cur pulmonaire et de lHTAP Recommandations (suite) Ladministration de vasodilatateurs pour traiter lHTAP chronique doit tre envisage et inclue: des inhibiteurs calciques, des inhibiteurs de la phosphodiestrase, des antagonistes de lendothline ou des analogues de la prostacycline. Ces traitements doivent tre mis en route par des mdecins ayant de lexprience dans la prise en charge de lHTAP svre. (Classe I, niveau B) On recommande lanticoagulation avec la warfarine chez les patients atteints dHTAP primaire. (Classe IIa, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105.

21 IVD attribuable une valvulopathie Quest-ce que cest? Une maladie cause par une rgurgitation valvulaire (insuffisance pulmonaire ou tricuspide) ou une stnose (stnose pulmonaire). Autres causes possibles : endocardite infectieuse, ttralogie de Fallot avec squelles post rparation chirurgicale, atteinte carcinode, syphilis, dilatation de lartre pulmonaire dans le syndrome de Marfan ou lartrite de Takayasu, mdicaments (mthysergide, pergolide, fenfluramine), traumatisme conscutif une exploration instrumentale du cur droit, complication associe une dilatation par cathter dune stnose de la valve pulmonaire, ou anomalie congnitale La stimulation ventriculaire droite peut tre de plus associe lIVD, puisque causant un asynchronisme inter-ventriculaire et une possible dgradation graduelle de la fonction biventriculaire. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105.

22 IVD attribuable une valvulopathie Quelles preuves diagnostiques utiliser? Une IVD valvulaire primaire doit tre souponne en prsence dune anomalie structurelle tablie et dune importante dysfonction (rgurgitation, stnose ou les deux) de la valve tricuspidienne ou pulmonaire, et en labsence dune autre tiologie probable. Les premiers examens incluent : radiographie pulmonaire lectrocardiogramme (ECG) chocardiographie Les examens ultrieurs seront fonction de la nature des anomalies cliniques ou diagnostiques dceles imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque, tomographie pulmonaire, angiographie ou valuation hmodynamique

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 23 IVD attribuable une valvulopathie Recommandations Les patients atteints dune lsion obstructive du cur droit ou de rgurgitations modres svres droite doivent tre dirigs vers un cardiologue, lequel procdera une valuation tiologique, sassurera que les patients ne sont pas atteints dune maladie associe et tablira un plan de traitement. (Classe I, niveau C) Les patients atteints dune valvulopathie obstructive significative du cur droit doivent tre examins dans des centres dont le personnel possde lexprience de la prise en charge de cette maladie. (Classe I, niveau C) La prophylaxie de lendocardite doit tre prescrite dans des indications prcises chez les patients risque lev dendocardite infectieuse, comme

les patients avec cardiomyopathie ayant une valve prothtique ou ayant dj souffert dune cardiopathie congnitale cyanogne. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85- 24 IVD attribuable une valvulopathie Recommandations (suite) Les patients prsentant des symptmes dIVD, malgr un traitement mdical assidu, doivent tre dirigs vers des spcialistes lorsquune intervention chirurgicale destine rparer ou remplacer est ncessaire ou que des soins percutans sont envisags pour traiter une dysfonction valvulaire droite. (Classe I, niveau B) Dans le cas de patients atteints dune stnose valvulaire pulmonaire svre (gradient maximal suprieur 80 mm Hg) ou modre symptomatique (gradient variant de 50 mm Hg 79 mm Hg), une consultation auprs dun spcialiste, une

intervention percutane (valvuloplastie ou remplacement valvulaire) ou une intervention chirurgicale sont envisager. (Classe I, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 25 IVD attribuable une valvulopathie Recommandations (suite) Habituellement, dans le cas dun remplacement valvulaire du cur droit, on privilgie la bioprothse la valve mtallique. (Classe I, niveau B) Une intervention chirurgicale peut tre envisage dans les cas de rgurgitation tricuspidienne svre accompagne dune anomalie valvulaire structurelle (p. ex. lanomalie dEpstein), chez les patients souffrant dendocardite avec destruction valvulaire ou dune importante dilatation ventriculaire rfractaire au traitement

mdical. (Classe IIa, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 26 IVD attribuable une valvulopathie Conseils pratiques Il peut tre ncessaire de procder une cathtrisation du cur droit afin de quantifier la gravit des stnoses (tricuspides ou pulmonaires), ou de dterminer la prsence et la svrit de lhypertension pulmonaire. Les patients atteints de cardiopathie valvulaire droite, en particulier dune stnose valvulaire pulmonaire ou dune stnose infundibulaire, doivent tre valus dans un centre de cardiopathies congnitales adultes. Aucune intervention ou restriction des activits physiques nest requise dans le cas de patients prsentant une stnose pulmonaire bnigne ou lgre. Ces patients doivent

nanmoins subir des examens de suivi priodiques, soit environ tous les cinq ans. Cas bnin : gradient maximal infrieur 25 mm Hg Cas lger : gradient maximal infrieur 50 mm Hg Il nest pas exclu que les patients atteints dune valvulopathie droite puissent galement tre atteints dun syndrome carcinode sous-jacent ou quils consomment des anorexignes. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 27 Dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD) Quest-ce que cest? La DAVD, ou dysplasie arythmogne du ventricule droit, est une myocardiopathie rare caractrise par le remplacement du myocarde par du tissu fibro-adipeux dans le ventricule droit (parfois le gauche). Quand doit-on souponner la prsence de cette maladie? La DAVD doit tre souponne dans les cas suivants : chez ceux qui prsentent une dysfonction ou une dilatation du VD, ou encore une

IVD inexplique chez ceux qui ont des antcdents de tachyarythmie ventriculaire ou de syncope chez ceux qui prsentent des changements caractristiques de lECG (p. ex. des ondes epsilon) chez ceux qui ont des antcdents familiaux vocateurs de syncope ou de mort subite chez les jeunes personnes ou les athltes ayant des antcdents de syncope ou darrt cardiaque leffort ou dans le cadre dactivits sportives Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 28 DAVD Critres diagnostiques* Critres majeurs Critres mineurs Importante dilatation et diminution de la fraction djection du VD, sans dgradation de la fonction du VG Dilatation gnralise et modre du VD et/ou diminution de la fraction djection; aucune atteinte la fonction du VG Anvrismes localiss du VD (zones akintiques ou dyskintiques, avec voussure en diastole) Dilatation segmentaire lgre du VD

Dilatation segmentaire svre du VD Hypokinsie ventriculaire droite rgionale Remplacement du myocarde par du tissu fibro-adipeux dcel lors de la biopsie endomyocardique Inversion de londe T dans les drivations prcordiales droites (> 12 ans; absence de bloc de branche droit) Ondes epsilon ou prolongation (> 110 ms) du complexe QRS localise dans les drivations prcordiales droites (V1-V3) Potentiels tardifs (signal ECG moyenn signal averaged EKG ) Maladie familiale confirme la ncropsie ou la chirurgie Tachycardie ventriculaire avec aspect de bloc de branche gauche (persistante et non persistante) Enregistrement de frquentes extrasystoles ventriculaires (> 1 000/24 h) laide du moniteur Holter Antcdents familiaux de mort subite prmature (< 35 ans) cause par une DAVD souponne

*Le diagnostic ne peut tre tabli que si deux critres majeurs, ou un critre majeur et deux critres mineurs ou quatre critres mineurs sont runis. ECG = lectrocardiogramme; VG = ventricule gauche; VD = ventricule droit Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 29 Dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD) Recommandations Une DAVD doit tre souponne chez les patients qui prsentent une dilatation ou une dysfonction inexplique du VD et qui ont des antcdents darythmies ventriculaires, de syncope ou dIC droite, ou avec changements caractristiques lECG ou des antcdents familiaux de DAVD. (Classe I, niveau C) Afin dtre en mesure de poser un diagnostic, il est ncessaire de procder lvaluation de tous les patients chez qui une DAVD est souponne, et ce, laide des critres de la Socit europenne de cardiologie (SEC)/Socit et fdration internationale de cardiologie (voir tableau). (Classe I, niveau C)

Lchocardiographie et/ou lIRM cardiaque devraient tre considrs pour tous les patients que lon souponne dtre atteints dune DAVD. (Classe I, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85- 30 Dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD) Recommandations (suite) Les personnes atteintes dune DAVD doivent viter de faire des activits physiques exigeantes ou trs intenses. (Classe I, niveau B) Linstallation dun dfibrillateur implantable (DCI) est une option qui doit tre offerte tous les patients admissibles atteints de DAVD ayant subi un arrt cardiaque ou qui ont des antcdents de tachycardie ventriculaire. (Classe I, niveau B) Linstallation dun DCI peut tre envisage pour la prvention de la mort subite dorigine cardiaque (MSC) dans le cas de patients admissibles atteints de

DAVD et qui prsentent un risque lev de MSC. (Classe IIa, niveau C) Il convient de diriger tous les patients atteints de DAVD vers un centre dont le personnel possde lexprience de la prise en charge de cette maladie. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 31 Dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD) Conseils pratiques leur premire consultation, 40 % des patients atteints dune DAVD pourraient avoir un ECG normal, mais la majorit prsenteront un trac pathologique dans les six ans qui suivront.

Linterprtation de lIRM cardiaque dans les cas de DAVD doit tre confie un personnel expriment. La ralisation dune biopsie endomyocardique (BEM) de la paroi libre du VD requiert une extrme prudence et doit tre confie un personnel qualifi puisquelle expose le patient un risque lev de perforation du myocarde et de tamponnade cardiaque. Elle nest habituellement pas ncessaire au diagnostic. Dans le cas de patients atteints dune DAVD, il est dconseill de recourir aux agents antiarythmiques ou lablation par cathter plutt quau traitement par DCI. On doit envisager de recourir un dpistage familial, incluant des tests gntiques, dans le cas de familles dont certains membres sont atteints dune DAVD. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 32 Maladies voquant lIVD 33 Maladies voquant lIVD Pricardite constrictive Quest-ce que cest? Une maladie rare qui est cause par une fibrose et/ou une inflammation du pricarde et qui se solde par une gne au remplissage diastolique ventriculaire.

Dans les cas de pricardite constrictive, on retrouve habituellement un paississement, une cicatrisation et des calcifications du pricarde. Six formes cliniques de pricardite constrictive ont t dcrites antrieurement : Transitoire Subaigu Localise Occulte Chronique Exsudative-constrictive Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105.

34 Maladies voquant lIVD Pricardite constrictive Quand doit-on souponner la prsence de cette maladie? Chez les patients atteints dIVD inexplique qui ont des antcdents de maladie pricardique ou une lsion pricardique prdisposante. Causes frquentes : une pricardite idiopathique, une chirurgie cardiaque antrieure, une irradiation mdiastinale antrieure et, si le patient rside dans un endroit risque, la tuberculose Causes moins frquentes : infection, mdicaments/toxines, noplasme, maladie du tissu conjonctif, rcent infarctus du myocarde, traumatisme antrieur, urmie, etc. Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 35

Maladies voquant lIVD Pricardite constrictive Comment approche-t-on les preuves diagnostiques? La radiographie pulmonaire peut rvler une calcification pricardique. La tomodensitomtrie et lIRM cardiaque sont deux mthodes sensibles pour la dtection de lpaississement pricardique (> 2 mm 4 mm). Le cathtrisme cardiaque simultan (VD et VG) permet de bien voir lgalisation des pressions diastoliques. Ces rsultats ne sont toutefois pas spcifiques aux cas de constriction; jusqu 25 % des cas souponns demeurent non classifis. Lchocardiogramme rvle une rduction > 25 % des vitesses de remplissage transmitral et un mouvement septal excessif (vers la gauche) pendant linspiration.

Envisager ce diagnostic en prsence de symptmes dune IVD, mais avec augmentation modeste du taux de peptide B-natriurtique (BNP). Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 36 Maladies voquant lIVD Pricardite constrictive Recommandations La pricardite constrictive doit tre souponne chez les patients qui prsentent une IVD inexplique. (Classe I, niveau C) On doit procder un tomodensitogramme ou une IRM cardiaque chez tous les patients que lon souponne dtre atteints dune pricardite constrictive afin de dceler un paississement pricardique. (Classe I, niveau B)

On doit recourir lchocardiographie, qui permet dapprcier le remplissage ventriculaire, ainsi quau cathtrisme cardiaque (avec manuvres, au besoin) droit et gauche (simultan) dans tous les cas de pricardite constrictive afin de confirmer une physiologie constrictive. (Classe I, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 37 Maladies voquant lIVD Pricardite constrictive Recommandations (suite) Les patients atteints dune pricardite constrictive ou ceux qui prsentent des symptmes avancs persistants malgr un traitement mdical doivent tre dirigs en chirurgie pour une pricardiectomie. (Classe I, niveau B) Les patients atteints dune pricardite constrictive symptomatique doivent tre dirigs vers un centre dont le personnel possde lexprience de la prise en charge de cette maladie.

(Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 38 Maladies voquant lIVD - Pricardite constrictive Conseils pratiques Lchocardiographie transthoracique (ETT) ne permet pas de bien dceler lpaississement pricardique, mais elle est utile aux fins dexamen de la physiologie constrictive. En prsence dune importante calcification du pricarde, la tomodensitomtrie peut savrer plus efficace que lIRM cardiaque pour ce qui est dvaluer lpaississement pricardique. Des tests de provocation effectus dans la salle de cathtrisme cardiaque permettent de rvler des signes hmodynamiques de constriction chez les patients atteints de formes prcoces ou occultes de pricardite constrictive.

Les donnes obtenues par biopsie ou thoracotomie ouverte peuvent aider au diagnostic de constriction pricardique. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 39 Tableaux cliniques de lIVD en fonction de ltiologie Causes Scnarios cliniques Caractristiques distinctives Conscutive Aspect typique de lIC une Hypoxie survient tardivement insuffisance du VG Anomalies au niveau de la fonction du VG, avec mise en vidence dune augmentation des pressions de remplissage

Confirmation possible laide du cathtrisme cardiaque gauche Augmentation des concentrations de BNP chez les sujets prsentant une dcompensation cardiaque Conscutive IVD une HTAP Lhypoxie peut survenir prcocement Mise en vidence possible dune pneumopathie importante Prsence possible de symptmes dhypertension pulmonaire Mise en vidence de symptmes cliniques pouvant voquer des maladies associes lHTAP, comme la sclrodermie Mise en vidence dune hypertension pulmonaire Sans augmentation des pressions de remplissage du VG Peut ncessiter la ralisation dun cathtrisme cardiaque afin de dterminer les pressions de remplissage du VG Il se peut que les concentrations de BNP soient lgrement leves Conscutive une myopathie

du VD Habituellement, un diagnostic peut tre pos laide de donnes cliniques et dune chocardiographie ou dune IRM cardiaque IVD HTAP = hypertension artrielle pulmonaire; IRM = imagerie par rsonance magntique; BNP = peptide B-natriurtique; VD = ventricule droit; VG = ventricule gauche (suite la diapositive suivante) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 40 Tableaux cliniques de lIVD en fonction de ltiologie Causes Scnarios cliniques Caractristiques distinctives Infarctus du VD Les patients prsentant un infarctus

aigu ou ceux qui sont en postinfarctus peuvent galement tre atteints dinsuffisance du VG Peut ncessiter la ralisation immdiate dun cathtrisme cardiaque droit afin de dterminer les pressions de remplissage du VD et du VG Faible dbit cardiaque malgr une PVJ (Pression Veineuse Jugulaire) leve la suite dun IM aigu Le patient peut ne pas tolrer un traitement par vasodilatateurs en raison dune hypotension gnralise DAVD Familiale, VG rarement atteint (10 % des cas), peut tre asymptomatique Autre forme rare de myocardiopathie* Variable - Myocardiopathie restrictive IVD

Peut voquer une constriction Insuffisance biventriculaire (VD/VG) Le patient peut tre atteint dhypertension pulmonaire Les concentrations de BNP peuvent tre trs leves *Anomalie de Uhl, maladie de Chagas (peu frquente en Amrique du Nord, courante ailleurs dans le monde), myocardiopathie hypertrophique du VD; IM = infarctus du myocarde; DAVD = dysplasie arythmogne du ventricule droit; BNP = peptide Bnatriurtique; PVJ = pression veineuse jugulaire; VD = ventricule droit; VG = ventricule gauche (suite la diapositive suivante) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 41 Tableaux cliniques de lIVD en fonction de ltiologie Causes Scnarios cliniques Caractristiques distinctives Maladies IVD, mais sans signe pricardiques** dhypertension pulmonaire Aucun symptme dhypertension pulmonaire Possibilit danomalie pricardique

Le Doppler tissulaire permet de diffrencier lIVD de la myocardiopathie restrictive Le cathtrisme cardiaque et/ou la biopsie du pricarde peuvent savrer ncessaires pour tablir le diagnostic Cardiopathie valvulaire droite Signes cliniques de valvulopathie pulmonaire ou tricuspidienne Mise en vidence de maladies associes lIVD (p. ex. endocardite, syndrome carcinode, consommation danorexignes) Prsence dlectro-stimulateur cardiaque (pacemaker) vidence dune anomalie valvulaire structurelle et fonctionnelle importante Maladie habituellement dcele lchocardiographie Cardiopathie congnitale Trs variable mais, la plupart du

temps, des antcdents de cardiopathie congnitale prcdent la survenue dune IVD Mise en vidence dune cardiopathie congnitale lchocardiographie ou lIRM cardiaque Une augmentation inexplique du volume ventriculaire droit justifie la ralisation dun examen rigoureux pour communication interauriculaire ou autre shunt intracardiaque; le recours lchocardiographie transsophagienne peut savrer ncessaire **Entit clinique pouvant prendre laspect de lIVD. IRM = imagerie par rsonance magntique; VD = ventricule droit Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 42 Classification de lhypertension artrielle pulmonaire Hypertension artrielle pulmonaire Hypertension pulmonaire primaire Maladie sporadique Maladie familiale

Maladies associes Maladie du collagne avec atteinte vasculaire Shunt systmique pulmonaire congnital Hypertension portale Infection par le VIH Mdicaments et toxines Anorexignes Autres Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-n Autres Adapt avec lapprobation de : Rich S, d. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, 6 au 10 septembre 1998 (coparrain par lOrganisation mondiale de la Sant). http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html> (version du 14 avril 2000).

43 Classification de lhypertension pulmonaire Hypertension veineuse pulmonaire Cardiopathie gauche Compression extrinsque des veines pulmonaires centrales Mdiastinite fibreuse Adnopathie et/ou tumeurs Pneumopathie veino-occlusive Autres Adapt avec lapprobation de : Rich S, d. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, 6 au 10 septembre 1998 (coparrain par lOrganisation mondiale de la Sant).

http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html> (version du 14 avril 2000). 44 Classification de lhypertension pulmonaire Hypertension pulmonaire associe des maladies respiratoires et/ou une hypoxmie Pneumopathie obstructive chronique Pneumopathie interstitielle Syndrome dApne-hypopne du sommeil Syndrome dhypoventilation alvolaire Exposition chronique des altitudes leves

Pneumopathie nonatale Dysplasie alvolaire capillaire Autres Adapt avec lapprobation de : Rich S, d. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, 6 au 10 septembre 1998 (coparrain par lOrganisation mondiale de la Sant). http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html> (version du 14 avril 2000). 45 Classification de lhypertension pulmonaire Hypertension pulmonaire dcoulant dune thrombose et/ou embolie chroniques Obstruction thromboembolique des artres pulmonaires proximales Obstruction des artres pulmonaires distales Embolie pulmonaire (thrombus, tumeur, ufs de parasites et/ou parasites, corps trangers) Thrombose in situ

Drpanocytose Hypertension pulmonaire dcoulant de maladies touchant directement le systme vasculaire pulmonaire Maladies inflammatoires Schistosomiase Sarcodose Autres Hmangiomatose capillaire pulmonaire Adapt avec lapprobation de : Rich S, d. Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension 1998. Evian, France, 6 au 10 septembre 1998 (coparrain par lOrganisation mondiale de la Sant). http://www.who.int/ncd/cvd/pph.html> (version du 14 avril 2000). 46 Myocardite 47 Myocardite De quoi sagit-il? La myocardite classique est caractrise par une

inflammation du muscle cardiaque attribuable : exposition un dclencheur antignique externe virus, bactries, parasites, mdicaments dclencheurs internes activation auto-immune vis--vis dauto-antignes Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 48 Myocardite Quand souponner ce diagnostic? Lorsque les autres causes dIC sont limines la suite de lvaluation diagnostique; la myocardite virale et la cardiomyopathie dilate idiopathique doivent galement tre exclues. La prsentation clinique peut varier : ECG asymptomatique, anomalies chocardiographiques, symptmes voquant linfarctus aigu, arythmies, IC ou collapsus hmodynamique.

Les symptmes les plus frquents incluent : fatigue, dyspne deffort, arythmies, palpitations, douleur thoracique Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 49 Myocardite Comment poser le diagnostic? La BEM* permet dtablir le plus prcis des diagnostics, mais les cliniciens hsitent y recourir. Les critres consensuels peuvent faciliter le dpistage des cas dinflammation du myocarde laide dune IRM cardiaque, en plus daccrotre lexactitude du diagnostic. Voici les quatre principaux domaines permettant dtablir un diagnostic :

Prsentation clinique compatible avec la myocardite vidence dun nouvel ou dun rcent pisode datteinte myocardique Augmentation du signal T2 ou dun rehaussement tardif lIRM cardiaque Mise en vidence dune inflammation du myocarde par BEM * BEM - Biopsie endomyocardique Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 50 Myocardite Recommandations Une myocardite doit tre souponne dans les scnarios cliniques suivants : Choc cardiognique rsultant dune dysfonction systolique du VG (globale ou segmentaire), dont ltiologie nest pas clairement tablie. Phase aigu ou subaigu dune dysfonction systolique du VG (globale ou segmentaire), dont ltiologie nest pas clairement tablie. Prsence de lsions myocardiques sans coronaropathie picardique ni tiologie vidente.

(Classe I, niveau C) Tout patient chez lequel on souponne une myocardite devrait tre dirig vers un centre dont le personnel possde lexprience de la prise en charge de cette maladie. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 51 Myocardite Recommandations (suite) Tout patient atteint dIC et prsentant une dtrioration clinique progressive ou une dysfonction des organes cibles doit tre dirig sans dlai vers un centre spcialis pour y tre examin en vue dune transplantation cardiaque ou de linstallation dun dispositif dassistance circulatoire mcanique.

(Classe I, niveau C) Les patients qui souffrent dIC rfractaire malgr un traitement adquat, doivent tre dirigs vers un centre spcialis pour valuation de transplantation cardiaque ou de linstallation dun dispositif dassistance circulatoire mcanique. (Classe I, niveau C) Les patients atteints de myocardite doivent recevoir un traitement mdical optimal incluant des soins de soutien. (Classe I, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 52 Myocardite Recommandations (suite) Lutilisation systmatique de traitements immunologiques gnraux ou spcifiques pour traiter la myocardite nest pas recommande, tant donn quaucune preuve ne permet daffirmer que ces substances modifient les rsultats et quelles peuvent causer des effets indsirables ou entraner des complications. (Classe III, niveau B)

Un suivi clinique par un spcialiste doit tre effectu jusqu ce que la myocardite soit rsolue ou jusqu ce que des modalits de traitement chronique soient mises en uvre. (Classe IIa, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS, Arnold JMO et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 53 Myocardite Conseils pratiques Il doit y avoir un degr lev de soupon clinique tant donn que les prsentations de la myocardite varient. En effet, elle peut prendre laspect dun infarctus aigu. Les autres causes de dysfonction cardiaque doivent tre cartes avant quun diagnostic de myocardite puisse tre pos. Pour ce faire, on doit procder une valuation diagnostique systmatique dans le cas dun nouvel pisode de dysfonction du VG, en plus deffectuer un cathtrisme avec coronarographie et

de lIRM cardiaque (avec ou sans biopsie ventriculaire droite). Les biomarqueurs et les rsultats de lECG 12 drivations chez les patients atteints de myocardite peuvent voquer ceux observs chez les patients atteints dun infarctus aigu ou dune pricardite aigu. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 54 Myocardite Conseils pratiques Les patients qui rpondent au traitement et chez qui une rsolution de la dysfonction cardiaque a pu tre mise en vidence devraient faire lobjet dun examen de suivi par un spcialiste au cours des trois six mois qui suivent afin de surveiller et de confirmer la stabilit clinique de la maladie. Les patients qui prsentent des symptmes dIC

persistants ou une dysfonction ventriculaire doivent tre suivis par le personnel dune clinique multidisciplinaire spcialise en insuffisance/fonction cardiaques, et dirigs vers des centres spcialiss, lorsquappropri. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85- 55 Myocardite Conseils pratiques Il nest pas ncessaire dtablir un diagnostic par biopsie (BEM), mais les rsultats pourraient savrer utiles dans la planification du traitement: Patients prsentant une dtrioration clinique rapide dIC (< 2 semaines), avec dsquilibre hmodynamique Patients atteints dIC subaigu (2 12 semaines) et prsentant lune ou lautre des caractristiques suivantes : bloc cardiaque de haut degr, arythmies ventriculaires rcurrentes ou absence de rponse au traitement. Les chantillons obtenus par BEM doivent tre valus par un personnel expriment en pathologie cardiaque.

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 56 Dfibrillateurs et resynchronisateurs dans le traitement de lIC 57 Dfibrillateurs et resynchronisateurs dans le traitement de lIC : dfibrillateur cardioverteur implantable Recommandations La dcision dinstaller un dispositif chez les patients atteints dIC doit tre prise la suite dexamens et de discussions entre les spcialistes en insuffisance cardiaque et les lectrophysiologistes. (Classe I, niveau C) Le recours un traitement par DCI doit tre envisag dans le cas de patients atteints dune cardiopathie ischmique, accompagne ou non de symptmes dIC lgre ou modre, et qui prsentent une fraction djection du VG 30 %, mesure au moins un mois aprs un infarctus et au moins trois mois aprs revascularisation coronarienne chirurgicale.

(Classe I, niveau A) Le recours un traitement par DCI pourrait savrer utile chez les patients qui souffrent de myocardiopathie non ischmique depuis au moins neuf mois, dIC (classe II ou III de la NYHA) et qui prsentent une fraction djection du VG 30 % (Classe IIa, niveau B) ou une fraction djection du VG de 31 % 35 % (Classe IIb, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 58 Dfibrillateurs et resynchronisateurs dans le traitement de lIC : dfibrillateur cardioverteur implantable Recommandations (suite) Le recours un traitement par DCI pourrait savrer utile chez les patients qui souffrent de myocardiopathie ischmique, qui ont des antcdents dIM, qui prsentent une dysfonction du VG (fraction djection du VG de 31 % 35 %), mesure au moins un mois aprs un infarctus et trois mois aprs revascularisation

coronarienne, et une fibrillation ventriculaire inductible/tachycardie ventriculaire soutenue ltude lectrophysiologique (Classe IIa, niveau B) ou qui ne prsentent pas de fibrillation ventriculaire inductible/de tachycardie ventriculaire soutenue, avec ou sans ltude lectrophysiologique (Classe IIb, niveau C) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 59 Dfibrillateurs et resynchronisateurs dans le traitement de lIC : dfibrillateur cardioverteur implantable Recommandations (suite) Le recours au DCI nest pas indiqu dans le cas de patients dont lesprance de vie est limite en raison dun diagnostic de maladie non cardiaque ou dIC rfractaire (classe IV de la NYHA), chez qui aucune amlioration de ltat de sant nest escompte malgr dautres traitements et qui ne sont pas des candidats la transplantation cardiaque. (Classe III, niveau C)

Il est dconseill de recourir aux agents antiarythmiques chez les patients atteints dIC, moins que les arythmies symptomatiques persistent malgr un traitement mdical optimal et la correction dune ischmie ou danomalies lectrolytiques et mtaboliques. (Classe I, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 60 Dfibrillateurs et resynchronisateurs dans le traitement de lIC : dfibrillateur cardioverteur implantable Conseils pratiques La dcision dimplanter un DCI doit tre prise individuellement, certains patients pouvant ne pas bnficier dun tel traitement. La resynchronisation peut tre envisage dans le but damliorer la qualit de vie des patients prsentant des comorbidits importantes et chez qui limplantation dun DCI nest pas souhaitable.

Un traitement par DCI peut ne pas tre bnfique aux patients dont la fraction djection du VG se situe entre 31 % et 35 %. La resynchronisation cardiaque (RC) associe au DCI chez certains patients slectionns souffrant dIC et vraisemblablement en phase terminale pourrait amliorer leur pronostic. Les patients pour lesquels on envisage le traitement par DCI doivent avoir une qualit de vie satisfaisante ainsi quune esprance de vie > 1 an. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 61 Thrapie de Resynchronisation cardiaque (TRC) Recommandations La TRC devrait tre envisage dans le cas de patients atteints dIC symptomatique (classe III ou IV de la NYHA) malgr un traitement mdical optimal, qui ont un rythme sinusal, qui prsentent un complexe QRS large (> 120 ms) sur lECG de surface et dont la

fraction djection du VG est infrieure 35 %. (Classe I, niveau A) Limplantation systmatique dun systme de TRC nest actuellement pas recommande chez les patients atteints dIC qui prsentent un complexe QRS fin (< 120 ms), avec ou sans implantation simultane dun DCI. (Classe III, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 62 Thrapie de Resynchronisation cardiaque (TRC) Conseils pratiques Les patients qui sont atteints dIC, qui ont une fraction djection du VG < 35 % et pour lesquels un traitement par DCI est envisag devraient galement tre des candidats au traitement par TRC/DCI.

Les patients qui voient leur tat de sant samliorer avec TRC prsentent un ECG avec largeur de QRS moyen > 150 ms. Les patients avec QRS intermdiaire (120 ms 150 ms) peuvent bnficier ou non dune TRC. Les paramtres chocardiographiques dasynchronisme sont souvent utiliss pour faciliter la slection des patients susceptibles de bnficier de la TRC, mais il nest pas recommand dy recourir de faon systmatique; leur pertinence clinique pour ce qui est de prvoir la rponse clinique des patients au traitement par TRC na pas t tablie. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 63 Thrapie de Resynchronisation cardiaque (TRC) Conseils pratiques La TRC peut savrer une option valable dans le cas de patients atteints dIC rfractaire (classe III ou IV de la NYHA), qui ont une fraction djection du VG < 35 %, une dure de QRS 150 ms ainsi quune fibrillation auriculaire (FA) avec contrle adquat de la frquence cardiaque.

La TRC permet de prvenir ou de rduire les risques de dgradation de la fonction systolique du VG dans les cas suivants : patients atteints dune dysfonction systolique du VG qui reoivent le traitement mdical optimal recommand patients qui ont besoin dune lectro-stimulation (pacemaker) ventriculaire permanente patients qui seront trs probablement lectro-entrains la majeure partie du temps ce jour, aucune mthode fiable servant au diagnostic de lasynchronisme ne permet de prvoir de rponse clinique au traitement par TRC. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 64 Cathtrisme hmodynamique continue Recommandation Le recours systmatique au cathtrisme artriel pulmonaire (cathter de Swan-Ganz) pour guider le traitement des patients hospitaliss pour IC symptomatique et rcidivante svre en

plus dun examen clinique rigoureux nest pas recommand. (Classe III, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 65 Cathtrisme hmodynamique continue Conseils pratiques Les donnes cliniques sont encore trop peu nombreuses pour que nous puissions appuyer limplantation systmatique, lutilisation dun quelconque systme de surveillance hmodynamique continue ou le recours un appareil de mesure de limpdance biolectrique thoracique dans la prise en charge des patients, en plus du traitement mdical optimal quils reoivent. Un traitement hmodynamique personnalis incluant lutilisation dun cathter artriel pulmonaire (CAP) peut savrer efficace sur le plan clinique dans les cas hautement slectionns, dIC accompagne dun syndrome cardiornal, dune faible rponse au traitement ou dune hypotension.

Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85- 66 tudes cliniques dterminantes modifiant la norme en matire de soins 67 Prvention de lIC Recommandations Les patients gs de plus de 80 ans qui prsentent une TA soutenue en position assise > 160/90 mm Hg et une TA systolique en position debout > 140 mm Hg doivent tre pris en charge afin dabaisser leur TA 50/80 mm Hg et ainsi rduire leur risque de dvelopper une IC, en tenant compte des comorbidits et des prfrences des patients. (Classe I, niveau A) Un IECA ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensine (ARA) doit tre prescrit une dose efficace afin de rduire le risque dIC chez les patients pour lesquels une maladie vasculaire ou un diabte avec lsions aux organes cibles ont pu tre mis en vidence.

(Classe I, niveau A) Un ARA peut tre administr aux patients intolrants aux IECA pour lesquels une maladie vasculaire ou un diabte avec lsions des organes cibles ont pu tre mis en vidence, afin de rduire leur risque dIC. (Classe IIa, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 68 Prvention de lIC Conseils pratiques Les valeurs vises pour la TA sont < 140/90 mm Hg pour la plupart des sujets et < 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabte et/ou dune nphropathie chronique. Chez les patients risque lev qui prsentent plusieurs facteurs de risque dIC, il peut savrer utile dabaisser la TA, et ce, mme si les valeurs sont normales.

Les antihypertenseurs doivent tre administrs avec prudence aux patients gs, particulirement ceux qui sont frles, qui prsentent des symptmes ou une hypotension orthostatique significative sur le plan clinique. Il y a un risque accru deffets indsirables; ces patients ont t exclus des tudes sur lhypertension portant sur ce traitement. Bien que le traitement par thiazolidindione (TZD) soit appropri chez certains sujets hautement slectionns atteints de diabte et dIC stable, son utilisation est lie une augmentation de la frquence dIC chez les patients qui prsentent un risque dtre atteints de cette maladie. La dcision dadministrer un IECA ou un ARA dans le but de prvenir ou de traiter lIC doit tre prise en fonction des mdicaments et des doses dont lefficacit a t dmontre dans le cadre dtudes cliniques. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 69 Traitement de lIC (traitement de lanmie dans lIC) Recommandation

Les patients atteints dIC et danmie (hmoglobine plasmatique < 110 g/L ou hmatocrite < 35 %) doivent tre valus pour dceler des causes sous-jacentes, comme des pertes sanguines chroniques ou autre maladie inflammatoire. Toute carence en fer, en vitamine B12 ou en folates doit tre corrige, selon le cas. (Classe I, niveau B) Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 70 Apport complmentaire en acides gras polyinsaturs de la famille des omga-3 (ou huile de poisson) Recommandation Les acides gras polyinsaturs de la famille des omga-3 (AGPI n-3), administrs raison de faibles doses (1 g/jour), peuvent savrer une option efficace pour rduire la morbidit et la mortalit chez les patients atteints dIC lgre ou modre. (Classe 2a, niveau B)

Conseils pratiques Comme la plupart des rsultats disponibles sur les AGPI n-3 ont t obtenus auprs de patients atteints dIC affichant une fraction djection < 40 %, lextrapolation des rsultats obtenus aux patients atteints dIC et prsentant une fraction djection prserve doit tre faite avec circonspection. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 71 Apport complmentaire en acides gras polyinsaturs de la famille des omga-3 (ou huile de poisson) Conseils pratiques La dose habituelle dAGPI n-3 est de 1 g/jour; comme on ignore pour linstant si des doses plus leves ou moindres procureraient un bienfait clinique, il est recommand de sen tenir aux doses connues. Les doses > 3 g/jour sont associes des saignements excessifs Ladministration concomitante dun supplment en AGPI n-3 et de warfarine

exige une surveillance troite du Rapport international normalis (RIN) tant donn que cette association peut avoir des consquences sur lanticoagulation. Mise en vidence dune variabilit significative de la teneur en AGPI n-3. Les patients qui envisagent de prendre un supplment en AGPI n-3 doivent consulter leur pharmacien afin de choisir une marque fiable qui correspondra le plus possible aux formulations dont lefficacit a t dmontre dans le cadre dtudes cliniques. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 72 Utilisation des statines dans le traitement de lIC Recommandation Lutilisation des statines peut tre envisage chez les patients atteints dIC systolique dtiologie ischmique, conformment aux lignes directrices primaires et secondaires sur la prvention. (Classe 2a, niveau B) Conseils pratiques

Il est peu probable que le recours systmatique aux statines apporte des bienfaits cliniques aux patients atteints dIC active en raison de cause non ischmiques et de labsence de risques trs levs dvnements vasculaires. La dcision de traiter les patients laide de ces mdicaments doit tre prise la lumire des lignes directrices de prvention existantes, tant donn que les donnes actuelles ne permettent pas de recommander fortement lutilisation des statines. Il est raisonnable denvisager labandon du traitement par les statines chez les patients atteints dIC rfractaire, ou lorsque la rduction de la polypharmacie ou que les soins palliatifs constituent une proccupation dominante. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 73 Insuffisance cardiaque Maintien du rythme sinusal et matrise de la frquence chez les patients avec fibrillation auriculaire (FA) Recommandation

Chez les patients atteints de FA et dIC stable, la contrle de la frquence cardiaque constitue une stratgie de prise en charge valable; le maintien systmatique du rythme sinusal nest pas requis. (Classe I, niveau B) Conseil pratique Chez les patients qui prsentent une FA symptomatique ou dont les symptmes dIC semblent augmenter de manire significative lors de survenue darythmie, un contrle du rythme cardiaque devrait tre envisag. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 74 Conclusion La mise jour 2009 traite dimportants sujets sur lesquels peu dtudes cliniques ont t publies, des sujets quil serait important dapprofondir dans le cadre de nombreuses autres tudes cliniques. Certaines donnes nont pu tre

incluses dans le document; des renseignements, des ressources et des outils supplmentaires relativement aux lignes directrices sur linsuffisance cardiaque sont affichs dans le site Web de la Socit canadienne de cardiologie des fins de consultation (www.hfcc.ca). Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 75 Remerciements Cette confrence de consensus a t rendue possible par la Socit canadienne de cardiologie. Les auteurs tiennent remercier: 1- Dr. Anique Ducharme pour sa contribution la version franaise de ces diapositives 2-Marie-Jose Martin et Jody McCombe pour leur soutien logistique et administratif. Les membres du groupe dexperts principaux reprsentent galement leur socit respective : Ross Tsuyuki, Association des pharmaciens du Canada Estrellita Estrella-Holder, Conseil canadien des infirmires(iers) en nursing cardiovasculaire George Heckman, Socit canadienne de griatrie Anthony M Herd, Collge des mdecins de famille du Canada Elizabeth Mann, Socit canadienne de mdecine interne Jeannine Costigan, Association canadienne des infirmires et infirmiers de

pratique avance Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-105. 76 Conflits dintrts Les experts ont fait preuve dune impartialit complte pour llaboration et la rdaction de ce document, et ont divulgu les renseignements concernant les conflits dintrts possibles, lesquels peuvent tre consults ladresse www.hfcc.ca ou www.ccs.ca. Une description complte de la planification de la confrence de consensus et du processus de longue dure (comprenant lvaluation des besoins, les mthodes de recherche des donnes et la slection des donnes rviser) est galement accessible sur ces sites Web. Howlett JG, McKelvie RS et al. Can J Cardiol, 25(2), 2009, p. 85-

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