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Portail dpression quatrime bauche Drapeau rouge : considrer hospitalisation ou rfrence lurgence / consultation en psychiatrie Prsence de symptmes psychotiques Risque suicidaire inquitant Dtrioration physique (par exemple, refus de salimenter)

videmment ceci nest pas limitatif et ne peut se substituer au jugement du clinicien Prsence de symptmes dpressifs 1) Prciser le diagnostic: sagit-il dune dpression majeure ? Critres diagnostiques selon le DSM-IV (Lien vers les critres DSM de la DM - Synopsis de Kaplan online, tableau 15.1-5) critres EN ANGLAIS = OK ??? DEMANDER M. Dry ??? Sabonner au synopsis online ? Au DSM ?? 2) Exclure les principaux diagnostics diffrentiels

- Trouble de lhumeur secondaire une substance (lien vers critres dx tableau 15.3-10) - cliquer ici pour voir les principales substances qui peuvent provoquer un trouble dpressif (lien vers tab 15.3-1) - Trouble de lhumeur secondaire une condition mdicale (lien vers critres, tab 15.3-7) - cliquer ici pour voir les principales causes mdicales qui peuvent provoquer un trouble dpressif (lien vers tab 15.3-10) - bilan faire (TSH, etc) ou dans une autre section investigations, avec questionnaire BECK

- Maladie affective bipolaire de type I ou de type II (lien vers tab. 15.16 (critres pisode hypomanie), 15.1-20 (critres MAB II) et 15.1-6 (critre pisode maniaque) - cliquer ici pour un questionnaire aidant dpister la maladie bipolaire lien vers le Mood Disorder http://www.healthyplace.com/psychological-tests/mood-disorder-questionnaire-mdq/ (version franaise ????) - Trouble de personnalit limite (liens vers critres TPL, tab 27-6) - Trouble dadaptation (lien vers critres dx - Synopsis tableau 26-1) - Deuil - Comment distinguer deuil et dpression ?

(lien vers tableau des principales diffrences entre le deuil et la dpression majeure, Synopsis, tableau 2.6-2) - Dysthymie (lien vers critres dx tableau 15.6-1) 3) Identifier et traiter les comorbidits Troubles anxieux (lien vers critres DSM) Trouble de personnalit limite (lien vers critres DSM) Abus ou dpendance lalcool ou aux drogues (lien vers critres DSM) possibilit de rfrer Virage Dmence / delirium (lien vers critres DSM) lien vers

Folstein et MoCA 4) valuer le risque suicidaire - comment valuer le risque suicidaire ? Lien vers COQ - une rfrence utile pour la prvention du suicide et lintervention de crise : le centre de crise Contact Richelieu-Yamaska 5) Traitement : A)Traitement Psycho-social (peut tre suffisant, SANS MDICATION, dans les cas de

dpression lgre modre) : - Intervention de crise (intervention rapide et ponctuelle, utile dans les cas o un stress psychosocial contribue clairement lapparition du tableau dpressif ex : sparation, congdiement, problmes financiers) Centre de crise Contact Richelieu-Yamaska Accueil psycho-social du CLSC

- Psychothrapie : Quelques outils pratiques de thrapie cognitivocomportementale (TCC) utiliser au bureau (lien vers grilles de Chaloult www.cheneliere.ca/chaloult ) Diffrentes possibilits pour rfrer en psychothrapie : En priv, si le patient a des assurances ou sil peut assumer les frais Au Programme dAide aux Employs (PAE) Au guichet daccs unique, qui fera le lien avec le CLSC au besoin Possibilit de psychothrapies en priv, cot

rduit (cf coordonnes page suivante) -quand on clique sur psychothrapie cot rduit: - Centre de psychologie familiale 944 Quintin St-Bruno-de-Montarville 450-461-0769 25$ individuel et 15$ en groupe -Centre la Vie 2740 Monte St-Hubert St-Hubert

450-678-9494 - Il peut tre utile de suggrer des activits dans la communaut et briser lisolement et favoriser lactivation comportementale : - Centre de femmes lAutonomie en Soie SaintHyacinthe - Centre de femmes Lessentielle Beloeil - Centre de jour de llan-Demain Saint-Hyacinthe - Centre de bnvolat - Groupe GEME (groupe dentraide mieux vivre) Autres stratgies non pharmacologiques utiles :

Mditation et / ou yoga Exercice physique Bibliothrapie tre bien dans sa peau , de David Burns Dpression et anxit : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique de Greenberger et Padesky B) Traitement pharmacologique : indiqu absolument dans les dpressions svres, mais facultatif dans les dpressions lgres modres (la rponse ne serait pas suprieure au placebo)

Au sujet des prochaines diapos Pour tous les mdicaments, il faudrait voir apparatre demble le nom du mdicament et ses caractristiques Si on clique sur le nom, on verrait apparatre la posologie Escitalopram (Cipralex) Moins deffets secondaires que le citalopram pour le mme effet thrapeutique 10 mg descitalopram quivaudrait 40 mg de citalopram en termes deffets thrapeutiques

*** non couvert la RAMQ /hors formulaire de lhpital (peut tre couvert par assurances prives) Posologie : commencer 10 mg par jour (am ou hs, selon effet activateur ou sdatif) et attendre qq semaines ; la dose peut ensuite tre augmente de 10 mg / jour par semaine selon leffet thrapeutique ; dose maximale recommande = 20 mg die (mais certains patients peuvent avoir besoin de 30 ou 40 mg die) Citalopram (Celexa) habituellement bien tolr - peu dinteractions mdicamenteuses - Bien tolr chez la personne ge

- Posologie : dose initiale de 10 20 mg die ; augmenter de 10 20 mg die par semaine aprs qq semaines ; dose max = 60 mg die ; administrer le soir si sdatif et la matin si activateur Fluoxetine (Prozac) Peu / pas de gain de poids Aussi indiqu pour la boulimie Peut tre activateur administrer le matin Multiples interactions mdicamenteuses Posologie : dose initiale de 20 mg die le matin ; attendre habituellement qq semaines ; dose

maximale = 80 mg die Fluvoxamine (Luvox) Plus sdatif Nauses peuvent tre plus importantes quavec dautres ISRS Posologie : commencer 50 mg / jour ; augmenter de 50 mg / jour en 4 7 jours ; attendre qq semaines idalement, mais on peut augmenter de 50 mg / jour tous les 4-7 jours jusqu lobtention de lefficacit recherche ; max = 300 mg die

Paroxetine (Paxil) Effets secondaires anticholinergiques = non recommand chez la personne ge Gain de poids peut tre + important quavec dautres ISRS Posologie : commencer 20 mg / jour (ou 25 mg si forme CR libration prolonge) ; attendre habituellement qq semaines avant daugmenter les doses, mais on peut augmenter de 10 mg / jour une fois par semaine (12,5 mg CR) ; maximum 50 mg /jour (62,5 mg CR) Sertraline (Zoloft) Bien tolr chez la personne ge (mais

davantage dinteractions quavec le citalopram) Posologie : dbuter 50 mg /jour et attendre quelques semaines pour valuer lefficacit avant daugmenter la dose ; mais possibilit daugmenter la dose une fois / semaine ; dose maximale = 200 mg / jour Venlafaxine (Effexor) Aprs 150 mg par jour, action noradrnergique en plus de laction srotoninergique (monitorer la tension artrielle) Peut aider diminuer douleurs neuropathiques Disponible sous forme XR

Posologie : pour la forme XR, dbuter 37,5 mg die pour une semaine ; augmenter la dose quotidienne de 75 mg chaque 4 jours (ou plus lentement) jusqu obtention de leffet thrapeutique recherch ; dose max = 375 mg / jour Desvenlafaxine (Pristiq) Il sagit du mtabolite de la venlafaxine : moins deffets secondaires et moins dinteractions pour la mme efficacit Titration plus rapide que la venlafaxine *** non couvert/hors formulaire de lhpital Posologie : dbuter 50 mg die ; possibilit daugmenter de 50 mg ; dose maximale recommande : 100 mg die (des doses ad

400 mg die ont t dcrites, mais associes davantage deffets secondaires) Duloxtine (Cymbalta) Utile pour diminuer les douleurs lies la fibromylagie Posologie : commencer 40 mg en 1 ou 2 prises ; il est possible daugmenter jusqu 60 mg si ncessaire ; dose maximale = 120 mg / jour. *** Mdicament dexception la RAMQ / hors formulaire de lhpital Non accept pour la dpression Critre/indication de remboursement :

traitement de la douleur associe une neuropathie diabtique priphrique seulement Mirtazapine (Remeron) Trs sdatif surtout petites doses (15 mg hs), alors que leffet sdatif diminue en augmentant les doses Peut augmenter lapptit Profil deffets secondaires favorable pour les dpressions avec insomnie et perte de poids Peu deffets secondaires sexuels comparativement aux ISRS Posologie : commencer 15 mg hs ; augmenter de 15 mg / 24 h toutes les 1-2 semaines jusqu lobtention de leffet

thrapeutique recherch ; dose maximale de 45 mg / jour (donner toute la dose hs) Bupropion (Wellbutrin) Disponible sous forme SR et XL Contre-indiqu si patient risque de convulsion Principaux effets secondaires : anxit, tremblements, insomnie Pas deffets secondaires sexuels, contrairement aux ISRS Posologie : bupropion SR : commencer 100 mg bid; 150 mg bid aprs min. 3 jours ; attendre au moins

4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h Moclobemide (Manerix) RIMA (IMAO rversible) Indiqu aussi pour la phobie sociale ATTENTION : Peut provoquer un syndrome srotoninergique (mortel) si associ un autre antidpresseur Posologie : commencer 100 mg tid aprs les repas ; augmenter progressivement (maximum de 600 mg / 24 h)

Comment valuer la rponse au traitement ? Grilles pour le diagnostic et le suivi chelle de dpression de Hamilton chelle administre par le clinicien, qui permet dvaluer la svrit de la dpression (http://www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-7%20rating%20scale.pdf) Sil ny a aucune amlioration aprs 4 semaines

rvaluer le diagnostic (cf diagnostic diffrentiel, section 2) valuer lobservance valuer les effets secondaires Rvaluer le risque suicidaire (cf section 4) Une fois que tout cela est fait : changer pour un autre antidpresseur de premire intention (retour au tableau de la page 14) Penser choisir un antidpresseur avec un profil deffets secondaires diffrent si ceux-ci sont problmatiques

*** il nest pas ncessaire de changer de classe dantidpresseur Il faudra encore attendre plusieurs semaines pour savoir si ce 2 e antidpresseur est efficace Comment changer dantidpresseur ? Changement direct Comment : on cesse le premier antidpresseur une journe et on dbute le nouveau le lendemain Avantages : simple et rapide Inconvnients : possibilit de symptmes de sevrage et dinteractions Il peut tre difficile de savoir si un symptme X est un symptme

de sevrage, un effet secondaire du nouvel antidpresseur ou une interaction entre les 2 antidpresseurs La paroxetine et la venlafaxine causent souvent symptmes de sevrage car courtes demi-vies Les symptmes de sevrage sont moins susceptibles de survenir si on change pour un antidpresseur de la mme classe Comment changer dantidpresseur ? Changement crois Comment : diminuer graduellement la dose du premier antidpresseur pendant quon augmente simultanment la dose du deuxime (commencer le deuxime antidpresseur avec une dose

trs faible) Avantages : pas darrt dans le traitement Possibilit de tester la rponse au traitement combin (si la rponse et la tolrabilit est trs bonne avec les 2 antidpresseurs, on peut parfois garder les 2 Inconvnients : + dinteractions et deffets secondaires Comment changer dantidpresseur ? Changement conservateur

Comment : cesser graduellement le premier antidpresseur et attendre 4 5 demi-vies (limination ou washout ) avant dintroduire le nouvel antidpresseur. Avantages : scurit Inconvnients : Long Absence de traitement durant la priode dlimination Risque de dmoraliser le patient qui est dj du que le premier antidpresseur nait pas aid Comment changer dantidpresseur ?

ATTENTION : Le cas des IMAO Lorsquon fait un changement dantidpresseur qui inclut un IMAO (dans les deux sens, cest--dire passer dun IMAO un autre antidpresseur ou vice-versa) la stratgie conservatrice est OBLIGATOIRE sinon il peut y avoir des risques FATALS Il faut toujours prvoir une priode dlimination de deux semaines entre les deux antidpresseur, et, dans le cas du passage de la fluoxetine un IMAO, prvoir 6 semaines dlimination ( cause de la longue demi-vie de la fluoxetine) tout moment on peut aussi ajouter une des

stratgies non pharmacologiques (cf section 5 A) POUR LA SECTION SUR LA POTENTIALISATION, LES DIAPOS SUIVANTES DCRIVENT LES DIFFRENTES MOLCULES RISQUES ET BILANS - Lithium - Risque de dvelopper GB, hypothyrodie, insuffisance rnale - Attention la toxicit au lithium (index thrapeutique troit)

- bilan pr-lithium : FSC, , ure, cratinine, calcium, (PTH), TSH, analyse durine, ECG si patient > 45 ans, lithmie 12 heures post-dose, 5 jours aprs chaque changement de dose - Rpter le bilan complet q 6 12 mois et la lithmie chaque 3 mois une fois la dose stabilise - Lithium - viser une lithmie infrieure celle du maintien pour la maladie bipolaire, soit denviron 0,5 1,0 - Posologie : commencer 300 mg bid pour une

semaine, et augmenter 300 mg tid pour une semaine, puis titrer selon la lithmie Les antipsychotiques atypiques Les antipsychotiques atypiques (risperidone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), ziprasidone (Zeldox), aripiprazole (Abilify), paliperidone) sont de plus en plus reconnus pour leur action stabilisatrice de lhumeur. La plupart sont maintenant recommands (en monothrapie ou en combinaison avec un stabilisateur comme le lithium ou le valproate par ex.) dans les guides de pratique pour le traitement des pisodes maniaques ou le traitement de maintien de la maladie affective bipolaire.

La quetiapine est galement indique pour le traitement des dpressions bipolaires et elle a maintenant lindication officielle pour la dpression unipolaire en cas dchec avec un antidpresseur. Seule laripiprazole a lindication officielle pour potentialiser un antidpresseur. RISQUES ET BILANS - Antipsychotiques atypiques - Risque mtabolique : peut occasionner gain de poids, hypertension, perturbation du bilan lipidique, diabte - Risque de torsades de pointes via allongement du QT

surtout avec ziprasidone et aripiprazole - Bilans faire : - Avant de dbuter, obtenir le poids du patient, lindice de masse corporelle, le tour de taille, la tension artrielle, le pouls, la glycmie jeun et le bilan lipidique ; suivre ces paramtres par la suite - ECG pour vrifier le QTc - Olanzapine (Zyprexa) - Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de lhumeur et anxiolytique - Favorise le sommeil et anxiolytique

- Posologie : commencer des doses de 2,5 mg / 24 heures, augmenter lentement selon la rponse et la tolrabilit jusqu environ 10 mg / 24 h; dose maximale de 20 mg / 24 h (pour la schizophrnie) - Aripiprazole (Abilify) - Antipsychotique atypique - Effets secondaires principaux : activation psychique, acathisie (peut tre diminue par lusage danticholinergiques), vertige, nauses - Probablement moins de sdation et de prise de poids quavec dautres antipsychotiques atypiques

- Posologie : commencer 5 mg die; augmenter par palliers de 5 mg selon tolrabilit et rponse ad environ 15 mg die; dose maximale de 30 mg die (pour la schizophrnie) *** non couvert/hors formulaire ; Mdicament ltude au Conseil du mdicament pour la liste de juin 2010. Quetiapine (Seroquel) Antipsychotique atypique, au potentiel stabilisateur de lhumeur et reconnu rcemment pour le traitement de la dpression unipolaire (en monothrapie des doses denviron 400 mg par jour, ou en combinaison pour potentialiser lantidpresseur)

Favorise le sommeil et anxiolytique Mmes risques mtaboliques que lolanzapine, peut-tre lgrement moins importants Posologie : avec la formulation libration prolonge (Seroquel XR) on peut dbuter 50 mg hs et augmenter de 50 100 mg chaque jour (dose maximale de 400 mg par jour, infrieur aux doses pour le traitement de la schizophrnie) Seroquel XR existe en comprims de 50, 150, 200, 300, 400 mg. Bupropion : antidpresseur avec action noradrnergique peut potentialiser un premier antidpresseur qui

namne pas une rmission complte utile pour augmenter le niveau dnergie Peut causer anxit et insomnie comme effets secondaires Contre-indiqu si risque de convulsions Posologie : bupropion SR : commencer 100 mg bid; 150 mg bid aprs min. 3 jours ; attendre au moins 4 semaines ; dose max = 400 mg / 24 h Triiodothyronine (T3, Cytomel) - Habituellement bien tolr Envisager une autre stratgie sil ny a pas

damlioration aprs 2 semaines Posologie : Dbuter 25 mcg par jour et augmenter 50 mcg par jour aprs une semaine Combien de temps garder lantidpresseur ? Minimum 6 9 mois (calcul partir du dbut de la rmission), sans rduire la dose (sauf si prsence deffets secondaires) Tx dentretien long terme (minimum 2 ans) si pisode dpressif majeur

rcidivants ( 3) Grave ou difficiles tx chronique Avec symptmes psychotiques

ge avanc Si comorbidits psychiatriques Si symptmesrsiduels Si antcdents de rechute dpressive aprs larrt du traitement Options pour la dpression pharmaco-rsistante (dfinition : rponse inadquate au moins 2 antidpresseurs et/ou aux traitements dappoint) Passage un autre antidpresseur de 1re intention Passage un antidpresseur de 2e intention ou la quetiapine ou ajout dun traitement dappoint Ajout dune psychothrapie

Rfrence en psychiatrie Mcanismes de rfrence : Tlphoner au psychiatre rpondant Si patient suivi en psychiatrie, communiquer avec le psychiatre traitant en laissant un message la clinique externe de psychiatrie (771-3222) Faire une demande de consultation au guichet unique Diriger le patient vers lurgence Rfrences / liens utiles

POUR LE CLINICIEN : Journal of affective disorders, 2009, 117, suppl. 1. Jefferson, J. W., Strategies for switching antidepressant to achieve maximum efficacy , Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69 (suppl. E1).

Papakostas, G. I., Managing partial response or non-response : switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorders , Journal of Clinical Psychiatry, 2009 ; 70, suppl. 6. Stahl, Stephen, Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur, Mdecine-Sciences, Flammarion, 2007.

Jeffries et coll., Clinical handbook of psychotropic drugs, 18e dition, Hogrefe, 2007. La thrapie cognitivo-comportementale : thorie et pratique , de Louis Chaloult, d. Gatan Morin. Site du CANMAT : www.humeuretanxieteconferences.ca

Sites de lAssociation canadienne de psychiatrie et de lAssociation amricaine de psychiatrie Rfrences / liens utiles POUR LE PATIENT : Revivre http://www.revivre.org/ Passeport sant http://www.passeportsante.net tre bien dans sa peau , de David Burns Dpression et anxit : comprendre et surmonter par l'approche cognitive, un guide pratique de Greenberger et

Padesky Gurir de la dpression - Les nuits de lme , de David Gourion et Henri Lo, ditions Odile Jacob, 2010.

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