Manejo de AVC Guía Nacional de Manejo del Evento ...

Gua Nacional de Manejo del Evento Cerebrovascular y Creacin de Unidades de Ictus Unificadas, 2010 Fernandez H, Carazo K, Henrquez F, Montero M, Valverde A. Oscar Alfaro Daniela Mendez Paola Quinde Elena Ramirez Evento Cerebro Vascular Dficit neurolgico atribuido a una lesin aguda

focal del sistema nervioso central debida a una causa vascular Patologa heterognea Epidemiologa Segunda causa de muerte en el mundo Primera causa de discapacidad en el mundo En una hora con un ECV, el promedio de prdida neuronal es de 120millones de neuronas

Factores de Riesgo Modificables No Modificables Edad Raza Factores genticos Hipertensin arterial Diabetes mellitus

Enfermedad Carotidea Arritmias Cardiopata isqumica Dislipidemias Fumado Clasificacin ECV Etiologa General Isqumico

Hemorrgico Cardioemblica Aterosclertica Enfermedad de pequeo vaso Otras causas Criptognica Topogrfica TACI PACI

LACI POCI Escala NIHSS Canadiense Funcional 11 tems

Buen valor pronstico Funcional Valora aspectos cognitivos y motores Escala RANKIN Modificada ASPECTS

Funcional Evala grado de discapacidad 7 niveles TAC con 2 cortes 10 regiones Estructura alterada resta 1 punto

Escala ASPECTS Atencin de ECV Unidad de Ictus Criterios de exclusin Hemorragia Criterios de ingreso ECV

isqumico o hemorrgico con menos de 24 h de evolucin Postoperatotio de endarterectoma intraparenquimatosa y Escala de Glasgow < de 8 puntos Tubo endotraqueal o ventilacin mecnica asistida Escala de Rankin modificada previa al evento mayor de 3

Enfermedad terminal o sistmica grave Episodio nico de isquemia cerebral transitoria con escala ABCD2 De 5 Puntos o menos Valoracin mdica de los pacientes con ictus agudo Valoracin inicial Estudios a realizar en Emergencias

Indicaciones de estudios especficos Monitorizacin y manejo del paciente en la unidad Monitorizacin General- TODOS Parmetros valorados FC PA Temperatura Glicemias

Balance de fluidos y electrolitos Controlar deglucin y alimentacin Evolucin clnica diaria: NIHSS Objetivos 1. Manejo de la funcin respiratoria Oximetra de pulso a todos GA en casos seleccionados Oxgeno suplementario cuando sat O2<92% CPAP en apnea obstructiva del sueo

Intubacin endotraqueal en casos de: 2. Manejo de fluidos y electrolitos Evitar balances positivos NaCl al 0,9% en todos excepto contraindicaciones KCl 20mEq/L Balance negativo de -300-350cc en ptes con edema cerebral Contraindicadas soluciones hipotnicas (SS 0,45% o glucosada al

5%) 3. Manejo de glicemia 4. Manejo de temperatura 5. Manejo de disfagia Disfagia= factor de riesgo para broncoaspiracin, neumonas, malnutricin, deshidratacin Esofagograma en casos dudosos Textura de dieta (papilla) Vigilar tos durante alimentacin

Postura de Fowler durante alimentacin Nutricin enteral en disfagia severa Gastrostoma en disfagia mayor a 30 das o lesiones bulbares 6. Manejo de ITUs 7. Manejo de neumonas Medidas de prevencin: Movilizacin temprana Controlar deglucin

ATB segn grmenes frecuentes en el centro. Se sugiere cefalosporina de 3ra generacin + ATB contra anaerobios 8. Manejo de lceras de decbito Cambios de posicin frecuentes Membranas de proteccin en pacientes de alto riesgo ATB en casos de celulitis o sepsis asociada Debridar lceras grandes o necrticas

9. Manejo de crisis convulsivas 10. Manejo del edema cerebral Cabecera a 300 Considerar tx analgsico y sedacin Control de signos vitales Agentes osmticos: manitol en bolos Recordar que la fiebre, HTA, hiperglicemia y soluciones hipotnicas agravan el edema

11. Control de la PA Tx solo en caso de elevaciones extremas Indicaciones que requieren terapia antihipertensiva inmediata Insuficiencia cardaca Diseccin de aorta Infarto agudo del miocardio Insuficiencia renal aguda

Trombolisis o heparina IV Si se inicia tx IV se utiliza nitropusiato o hidralazina. Evitar calcio antagonistas Resangrado temprano Deterioro progresivo Hemorragia Cerebral Espontnea en Adultos Dficit neurolgico severo

Altas tasas de mortalidad y morbilidad Manejo: Tratamiento Mdico Diurticos osmticos (manitol, solucin salina hipertnica) Sedacin 30 grados Liquidos IV Analgesia

Monitorizacion no invasiva Bloqueo neuromuscular Laboratorios generales Sonda oro o SNG Profilaxis anticonvulsivante en hemorragia lobar

Escala ICH Terapia antiepilptica en pacientes que hayan convulsionado Imagenes Controlar causa de fiebre y manejo temprano con antipirticos Manejo con insulina, si glicemia >140g/dL Movilizacin y rehabilitacin temprana en pacientes clinicamente estables Factor recombinante VIIa en primeras 3 - 4h disminuye el sangrado Regulacin de Presin PAS > 200mmHg

PAM > 150 Terapia IV agresiva Vigilar c/5min PAS > 180mmHg PAM > 130 PAS > 180mmHg PAM > 130

Probable PIC elevada Probable PIC normal Monitoreo de PIC Mantener entre 60 80mmHg con bolos o infusin IV Meta 160/90mmHg PAM < 110mmHg

Prevencin TVP y embolismo pulmonar Compresin neumtica intermitente Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular cuando se estabiliz el sangrado (da 3 4) Filtro de Vena Cava segn decisin de Vascular Perifrico en paciente con trombosis venosa o clnica de embolismo Valoracin global y criterio de experto para reiniciar antiagregantes Pacientes que se trombolizan en cualquier unidad <10%. Trombolisis con rtPA

No evidencia beneficios e impacto en Unidad de Ictus en mortalidad y morbilidad rtPA 0.9mg/kg (dosis mxima 90mg) infusin IV 10% dosis preparada en pulso en 1min y resto en 1h. Criterios de Inclusin Dx de ECV Isqumico con NIHSS > 4ptos Signos neurolgicos no mejoran espontneamente No dficit neurolgico marcado, CI NIHSS > 24ptos Descartados Sx neurolgicos producidos por hemorragia subaracnoidea Inicio del dficit en las ltimas 3h

PAS < 185mmHg y PAD < 110mmHg Plaquetas > 100mil/mm3, Glicemia > 50 y <400mg/dL Si ha recibido heparina en las ltimas 48h revisar TPT dentro de rango normal Descartar parlisis postconvulsiva (de Todd) TAC con lesin <1/3 del hemisferio afectado. CI en lesiones grandes o multilobares Informar al paciente y familiares sobre el riesgo/beneficio del Tx No Ictus cerebral o TCE en 3m Infarto al miocardio en 3m Sangrados de vas digestivas o urinarias en ltimos

21d Cx mayores en ltimos 14d Punciones profundas en sitios no compresibles en ltimos 7d Nunca sangrados intracraneales Evidencia de sangrado o trauma agudo (fractura) al EF Anticoagulantes. Si toma INR <1.7 Criterios de Inclusin para Trombolisis entre 3 - 4,5h del evento <80a

En caso de ser diabtico que no haya tenido ECV previos No tenido infartos al miocardio en los ltimos 3m Manejo de la PA en paciente candidato a Trombolisis PAS < 185 Y PAD < 110mmHg <-- Trombolizar PAS > 185 y PAD 110mmHg Labetalol pulso IV 10 - 20mg en 1 - 2min (puede repetir dosis una vez a los 10min) Nicardipina infusin IV a 5mg/h (puede ajustar dosis cada 5 - 15min de 2,5 en 2,5mg/h hasta un max de 15mg/h). Dosis de mantenimiento 3mg/h Si PA no se reduce por debajo de 185/110mmHg NO aplicar rtPA

Manejo de PA durante y post Trombolisis Monitoreo de PA en primeras 24h PAS 180 - 230mmHg y PAD 105 120mmHg Cada 15min la hora que dira la trombolisis Labetalol pulso IV 10mg en 1 - 2min (puede repetir c/10min, dosis max 300mg)

Cada 15min las 2h posteriores Despus del 1 pulso se puede infusin de Labetalol a dosis de 2 - 8mg/min PAS > 230mmHg o PAD > 120mmHg Cada 30min las 6h siguientes Cada hora las 16h siguientes Labetalol como indicado previamente Nicardipina infusin IV 5mg/h con ajustes

de dosis c/5min de 2,5 en 2,5mg/h. Dosis max 15mg/h Iniciar con Nitroprusiato de Na si con lo anterior no se controla la presin; hidralazina tb puede ser considerada (5 - 20mg/2 4horas) Cefalea de inicio sbito Deterioro neurolgico sbito (aumento de NIHSS en 3 o ms puntos) Manejo de Hemorragia Cerebral

producida por Trombolisis Nasea o vmito Hipertensin aguda Acciones TAC de cerebro sin medio de contraste STAT Reservar 6 - 8 unidades de plaquetas + 6 - 8 unidades crioprecipitados Revisar perfil de coagulacin Si se confirma sangrado por TAC: transfundir plaquetas y crioprecipitados Evaluar con Hematologa y Neurociruga decisin de manejo posterior

Tx de Hemorragia Cerebral por rtPA Suspender infusin si inicia deterioro clnico (aumenta 3ptos NIHSS) Controlar pruebas de coagulacin Grupo y Rh Suministrar 4 - 6 unidades de crioprecipitados para mantener niveles de fibringeno > 150mg/dL Valorar interconsulta a NeuroCx por razones necesarias Manejo Angioedema producido por Trombolisis Mayor riesgo en pctes con ictus frontales o insulares o en aquellos que tomam IECA

Revisar la lengua varias veces en los ltimos 20min de la trombolisis y por 20min ms despus de finalizada la aplicacin de rtPA Si hay edema en lengua Detener rtPA Aplicar Difenhidramina o Clorfenidramina IV + Cimetidina o Ranitidina IV Si contina con angioedema Metilprednisolona 80 - 100mg IV STAT Si empeora el cuadro Epinefrina al 0,1% (1:1000) 0,3cc SC STAT 0,5cc Nebulizado STAT Evaluar intubacin orotraqueal. Si esta no es posible por la lengua, interconsulta a ORL o UCR para intubacin con tcnicas invasivas, cricotoma o traqueostoma de emergencia.

Anticoagulantes y Antiagregantes Antiagregantes Siempre descartar Hemorragia por TAC Aspirina 300mg dosis carga y despes 100mg VO. Trombolizados: Iniciar24h despus de terminado (descartar hemorragia por TAC). Contraindicacin Aspirina: Clopidogrel 300mg VO dosis carga y despus 75mg VO Doble antigregacin: Fallo Aspirina o enfermedad 2 o ms lechos vasculares. Cilostazol: Infartos lacunares, persistencia de sntomas o enfermedad difusa intracraneal.

Heparina Indicacin Sospecha de propagacin de trombo. Prevencin temprana de recurrencia de embolismo. Mejorar el flujo colateral a la zona isqumica. Considerase antes del evento en caso de ICT a repeticin. Diseccin aguda y trombosis de senos venosos.

Contraindicacin NIHSS>15 Sangrado en TAC. Prolongacin anmala de TPT o INR Heparina Se recomienda de forma temprana pero si hay ruptura de BHE el tiempo prudencial se espera de 2-3 semanas que se debe seguir por TAC. Dosis

40U/kg en infusin seguido de 15U/kg por hora. La meta es TPT 45-90s. Estatinas LDL > 100mg/dl con ECV. Ictus isqumicos + uso estatinas: seguir Tx. Ictus del territorio posterior y placas ateromatosas en arco artico se inician estatinas.

Contraindicacin Intolerancia o Hipersensibilidad . Elevacin ALT 3x sobre lmite superior. Embarazo y lactancia. Hemorragias Asociada a Heparina NO Fraccionada

Asociada a Heparina de Bajo Peso Suspender infusin 1er Bolo 1g/100U Sulfato de Protamina 30mg IV en infusin lenta Segunda dosis 0.5/100U

TPT cada 4h Hemorragias Warfarina Detener medicacin y disminuir dosis segn INR inicial. Vitamina K 1-10 mg IV lento (1mg/min) cada 12h.Mximo de 25mg: Vigilar por Anafilaxia, si no : Plasma fresco 2-3 unidades. INR cada 6h y valorar el suministro de Plasma.

Gracias Referencias Bibliogrficas 53 Fernandez, H et al. (2010) Gua Nacional de manejo de evento

cerebrovascular y creacin de unidades de ictus unificadas. Sacco, R et al. (2013) An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Disponible en: http://stroke.ahajournals.org/ White, H et al. (2005) Ischemic Stroke Subtype Incidence Among Whites, Blacks, and Hispanics. The Northern Manhattan Study. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/ Escala de Hemorragia Intracerebral (ICH)

Escala de Glasgow Edad Localizacin Volumen Sangrado intraventricular 3-4 2

5 - 12 1 13 - 15 0 Igual o ms e 80

1 <80 0 Infratentorio 1 Supratentorio

0 Igual o ms de 30cc 1 <30cc 0

Si 1 No 0 Mortalidad a 30d 1 pto: 13% 2 pto: 26%

3 pto: 72% 4 pto: 97%

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