12 anni di DRG in Italia: bilancio delle esperienze europee a ...

12 anni di DRG in Italia, bilancio di un esperienza nel confronto dei Paesi dellUnione Europea Marino NONIS Luca LORENZONI A. Mario LERARIO ACCADEMIA LANCISIANA XIV Seduta Scientifica 292Anno Accademico 15 Maggio 2007 INDICE LEsperienza USA Riforme del Welfare a livello internazionale Diffusione dei DRG in Europa: studio HOPE DRG ed innovazione: forum Eucomed Considerazioni e prospettive di sviluppo Centers for Medicare and Medicaid Services Proposta per la remunerazione degli erogatori per lattivit inpatient FY 2008. CMS-1533-P

www.cms.gov LUCA LORENZONI a1. Creazione dei Medicare Severity DRG Il processo prevede tre fasi: 1. consolidamento dei DRG attuali (v24.0) in DRG di base 2. categorizzazione di ogni diagnosi in: 1. Major CC (MCC) 2. CC 3. Non-CC 3. suddivisione di ogni DRG di base in sottogruppi in base alle CC: senza sottogruppi 3 sottogruppi (MCC, CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC/CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC, CC/non-CC)

a2. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1, Esempio di consolidamento DRG v24.0 Descrizione 36 Interventi sulla retina 38 Interventi primari sulliride 39 Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 42 Interventi su strutture

intraoculari eccetto retina, iride e cristallino MS-DRG 116, 117 Descrizione Interventi su strutture intraoculari con o senza CC/MCC a3. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1 (segue) Numero DRG Attuale (v24.0) 514 Eliminazione suddivisione CC non CC - 126 Eliminazione suddivisione et 0-17 - >17 anni

- 43 Consolidamento DRG a basso volume o simile consumo risorse - 34 Nuovo DRG per Interventi su ossa del cranio/faccia +1 Totale parziale 311 + 24 gruppi per MDC 14 e 15 e DRG di errore: Totale 335 a4. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 2, Categorizzazione delle diagnosi Base: elenco CC rivisto (CMS, 2006)

MCC Non-CC CC Elenco CC rivisto AP-DRG APR-DRG Livello di severit CC MCC 3o4 Non-CC Non-CC 1

Ogni dx che non soddisfa i 2 criteri precedenti a5. Modifica: sulla base di una analisi di impatto della logica ordinatoria sul consumo di risorse per DRG stata rivista la categorizzazione delle dx Numero % MCC 1.389 13 CC 2.913 27,2

Non-CC 6.388 59,8 Totale * 10.690 100 * : escluse le dx per i neonati, la maternit e le anomalie congenite Esempio di attribuzione della sottoclasse di severit Codice 428.0 428.1 428.20 428.21 428.22 428.23 428.30 428.31

428.32 428.33 428.40 428.41 428.42 428.43 428.9 Descrizione Insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza del cuore sinistro Insufficienza cardiaca sistolica non specificata Insufficienza cardiaca sistolica acuta Insufficienza cardiaca sistolica cronica Insufficienza cardiaca sistolica acuta su cronica Insufficienza cardiaca diastolica non specificata Insufficienza cardiaca diastolica acuta Insufficienza cardiaca diastolica cronica Insufficienza cardiaca diastolica acuta su cronica Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica acuta Insufficienza cardiaca combinata diastolica e sistolica cronica Insufficienza cardiaca sistolica acuta su cronica Insufficienza cardiaca non specificata Attribuzione della sottoclasse Non-CC CC CC MCC CC MCC CC MCC CC MCC CC MCC CC MCC

Non-CC Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 3, Suddivisione di ogni DRG di base Criteri per la creazione di sottogruppi per CC o MCC: una riduzione della varianza di almeno il 3% almeno il 5% dei casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno 500 casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno il 20% di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi almeno 4.000 US$ di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi Caratteristiche del sistema MS-DRG Numero DRG di base proposti Numero di DRG propost i Nessun sottogruppo

53 53 Tre sottogruppi 152 456 Due sottogruppi: major CC e CC; nonCC 63 126 Due sottogruppi: non-CC e CC; major CC 43 86 Totale parziale

311 721 MDC 14, 15 22 22 DRG di errore 2 2 335 745 Sottogruppi Totale Riduzione della varianza

R2 Sistema DRG attuale: 36,19 Sistema MS-DRG: 39,59 (+ 9,41 %) Esempio di MS-DRG ESPERIENZE DI DRG IN EUROPA Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Lanalisi delle riforme dei sistemi di welfare intervenute a livello internazionale negli ultimi ventanni evidenzia alcune linee di tendenza:

interdipendenza delle scelte nazionali rispetto a quelle del panorama internazionale; convergenza dei sistemi di welfare, specie in Europa; spostamento dellattenzione dalle modalit di raccolta fondi (Bismark vs Beveridge) a problematiche inerenti: organizzazione del sistema e allocazione delle risorse specificazione dei livelli di assistenza da garantire identificazione dei beneficiari e dei livelli di copertura separazione fra obiettivi e strumenti della politica sanitaria Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Emerge un nuovo modello concettuale che identifica le le opzioni di base del sistema sanitario e consente di individuare le funzioni comuni

indipendentemente dal contesto dei singoli Paesi. Le quattro funzioni di base includono: la raccolta di base dei fondi; il primo riparto dei fondi; lacquisto dei servizi dagli erogatori; lerogazione dei servizi allutenza. Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Considerato che le problematiche di fondo da gestire sono le medesime, aldili delle differenze strutturali che comunque non possono essere trascurate, lo scambio dellesperienza a livello internazionale costituisce oramai una necessit sia in considerazione delle molteplici opzioni connesse con gli strumenti di governo del sistema, sia in vista di un progressivo processo di integrazione dei Paesi dellUnione Europea;

Spunto di riflessione dato da due iniziative seguite con particolare attenzione, che riguardano il finanziamento dellassistenza in ambito ospedaliero: la prima, realizzata con la European Hospital and Healthcare Federation (HOPE), relativa al monitoraggio dei sistemi di finanziamento ospedaliero dei Paesi appartenenti allUnione Europea, che ha portato alla recente pubblicazione del report DRGs as a financing tool; la seconda fornita dal Technical Forum annuale di EUCOMED, svoltosi lo scorso dicembre a Francoforte, che ha focalizzato lattenzione sugli effetti del sistema DRG sullinnovazione tecnologica, scendendo nel dettaglio dei meccanismi adottati a livello nazionale per il governo del processo di valutazione ed adozione delle nuove tecnologie. Diffusione dei DRG in Europa: rapporto working party HOPE Diffusione dei DRG in Europa: Studio HOPE - DRGs as financing tool

Obiettivo dello studio realizzato da HOPE stato quello di descrivere lutilizzo del sistema dei DRG per il finanziamento degli Ospedali nei Paesi dellUnione Europea Allo studio, pubblicato sotto forma di report lo scorso dicembre 2006, hanno aderito numerosi Paesi dellEuropa continentale, fra cui Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera La modalit seguita per la raccolta dei dati stata quella del questionario, somministrato ad esperti, con il coinvolgimento dei Governi per i rispettivi Paesi Diffusione dei DRG in Europa: Struttura del questionario HOPE Il questionario si articola in 15 sezioni, ognuna delle quali dettagliata in domande volte ad approfondire insieme agli elementi struttturali del sistema sanitario nei singoli Paesi, il contesto che ha portato allintroduzione dei DRG ed il loro corrente utilizzo. Le sezioni del questionario includevano: HEALTHCARE SYSTEM AND DRGs

2) INSTITUTION(S)/DECISION MAKERS/LEADING (AUTHORISED) PARTIES 3) ORIGINAL REASON TO INTRODUCE DRGs 4) HISTORICAL STEPS IN IMPLEMENTING DRGs 5) TIMETABLE OF THE IMPLEMENTATION OF DRGs 6) PRECISE GOALS IN THE FINANCIAL USE OF DRGs 7) HOSPITALS AND ACTIVITIES CONCERNED AND EXCLUDED 8) DRG WEIGHTS AND PRICING 9) WHAT IS COVERED BY DRG-FINANCING? 10) OTHER SPECIAL QUESTIONS 11) I MPACT OF DRG INTRODUCTION (PAST AND PRESENT) 12) QUALITY OF CARE 13) ADVERSE EFFECTS OF A DRG-SYSTEM 14) OBSTACLES EXPERIENCED DURING THE DRG-IMPLEMENTATION PROCESS 15) CONCLUSION: PRO/CONS 1) Diffusione dei DRG in Europa: Scenario risultante dallo studio HOPE Yale DRG 1977 LDF Austria HRG-PbR UK DBC Olanda HCFA DRG

1983 GHM Francia 1986-1997 R-DRG AP-DRG Italia - Spagna 1989 1990 1995-1997 EfP Francia 1999 SR-DRG APR-DRG 1994

1991 1987 2003 2005 NORD DRG 1996 DK- DRG 2002 AN-DRG GHS Francia 2004 1992 IR-DRG AR-DRG G-DRG 2000

1999 2003 Swiss-DRG 2005 Risultati HOPE: grado di diffusione dei DRG nei Paesi Europei Anche se con forme e modalit applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai

DRG, ma non hanno risposto al questionario Risultati HOPE: dalla sperimentazione alla piena operativit del sistema Risultati HOPE: forme e modalit applicative nei Paesi Europei Anche se con forme e modalit applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario Risultati HOPE: emergono stadi di

implementazione e livelli di utilizzo Introduzione di varianti alla logica di base (es. gruppi, algoritmo ) Fase preliminare: sperimentazione di una versione DRG STADIO III (es. Francia, Paesi nordici) Adozione Sistema di Classificazione Adozione Pesi Relativi Adesione al sistema senza modifiche

sostanziali Modifica sistema di codifica e classificazione Calcolo pesi secondo standard del Paese STADIO I (es. Italia, Spagna) STADIO II (es. Germania, Svizzera) Modifiche alla logica DRG: sviluppo nuovi sistemi

STADIO IV (es. DBC Olanda) Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Sistema di codifica Sistema di case-mix FRANCIA ICD-10 CCAM GHS Groupes Homogenes de Sejour GHS ITALIA

SPAGNA ICD-9-CM DRG Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD ICD-9-CM DRG Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD ICD-10 G-DRG German Diagnosis Related Groups GRD ICD-10 NOMESKO

Nord-DRG GERMANIA Paesi Nordici (Danimarca, Norvegia, Finlandia, Svezia, Islanda) NOTE Nordic Diagnosis Related Groups Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Sistema di codifica Sistema di case-mix NOTE

ICD-10 OPCS HBG, HRG, PbR Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs, Payement By Result PbR OLANDA PORTOGALLO ICD-9-CM DBC Diagnose Behandeling Combinate DBC ICD-9-CM DRG

Versione HCFA 16 adattata BELGIO AUSTRIA ICD-9-CM APR-DRG ICD 9 LDF UK Utilizza APR-DRG Leistungsbezogene Diagnose Fallgrupen Risultati HOPE: DRG tra uniformit di sistema e difformit di applicazione

Sebbene le modalit applicative ed i livelli di implementazione del sistema DRG differiscano anche notevolmente da Paese a Paese, il comune denominatore rapresentato dal fatto che lutilizzo dei DRG non mai limitato ai fini di finanziamento, e che il primario obiettivo che ha guidato i diversi Paesi allintroduzione dei DRG riguarda proprio la trasparenza (misurazione del prodotto ospedaliero), mentre lapplicazione al finanziamento giunta solo in un secondo momento; Sotto laspetto applicativo, emerge la mancanza di una relazione causale fra introduzione del sistema DRG e indicatori inerenti qualit dellassistenza e liste di attesa; Un fattore critico di sucesso che ha contribuito alla cos ampia diffusione del sistema DRG dato dalla possibilit di adattare il sistema in ogni singolo Paese o anche a livello regionale, senza dover necessariamente intervenire negli algoritmi di attribuzione o nei sistemi di classificazione. DRG e innovazione tecnologica: panorama dal forum EUCOMED DRG ed innovazione tecnologica: Eucomed Technical Forum

Il technical forum si svolto nellambito di un pi ampio progetto riguardante la diffusione del sistema DRG e dei sistemi di classificazione dellattivit opedaliera Obiettivo del forum stato quello di approfondire le modalit utilizzate nei diversi Paesi coinvolti nel governo dei processi di innovazione della tecnologia biomedica Paesi partecipanti al forum includono Stati Uniti, Francia, Germania, Regno Unito e Italia DRG ed innovazione tecnologica: interrogativi forum Eucomed

Com variato il grado di introduzione delle nuove tecnologie a seguito dellintroduzione dei DRG? Quali sono i meccanismi DRG che influenzano o possono influenzare lintroduzione di nuove tencologie biomediche? Come possono essere modificati i DRG per bilanciare gli effetti sullinnovazione della tecnologia biomedica? Esiste un processo esplicito e tracciabile per lintroduzione delle nuove tecnologie? DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed Linnovazione tecnologica riguarda uno spettro abbastanza ampio di possibilit, che include insieme a nuove tecnologie, anche tecnologie mature che, prima utilizzate in altri ambiti, si dimostrano efficaci per utilizzi alternativi Il sistema DRG richiede un continuo aggiornamento dei sistemi di classificazione e delle logiche di attribuzione ai gruppi al fine di tener conto delle variazioni nella pratica clinica

e dellinnovazione nella tecnologia DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed In via preliminare rispetto alla loro introduzione, le nuove tecnologie devono essere quindi valutate (technology assessment) al fine di stabilire le opportune fonti di finanziamento, il grado di copertura e soprattutto il rapporto fra costi e benefici che ne deriva sia per il sistema sanitario considerato nel suo complesso, sia per lutente finale In mancanza di aggiornamento del sistema DRG, lintroduzione di nuove tecnologie biomediche pu risultare penalizzata a meno dellintroduzione di apportuni meccanismi correttivi DRG ed innovazione tecnologica: elementi di valutazione dei correttivi Ladozione di meccanismi correttivi, indipendentemente dal contesto sanitario del singolo Paese, richiede la disponibilit di informazioni non sempre ad immediata portata di mano, quali ad esempio:

popolazione potenzialmente interessata costi direttamente coinvolti con linnovazione costi indiretti conseguenti allinnovazione valutazione degli effetti sul singolo episodio di cura valutazione degli effetti sullintero percorso di cura valutazione delle alternative terapeutiche e dei rispettivi costi valutazione della copertura finanziaria del sistema sanitario Di contro la disponibilit delle nuove tecnologie pu migliorare notevolmente la qualit di vita dellutenza, anche con costi accettabili da parte del sistema sanitario (es. Drug eluting stent) DRG ed innovazione tecnologica: evidenza meccanismi correttivi I meccanismi correttivi del sistema DRG sono adottati a seguito di un processo formale di valutazione e possono dar luogo a:

Lump sum, finanziamenti a corpo da utilizzare per funzioni di generale interesse (simili a progetti di Piano o alla ricerca finalizzata ex art. 12 o); Adds on specifici, finanziamento aggiuntivo rispetto alla tariffa base prevista per lo specifico DRG, da applicarsi nel caso di utilizzo della nuova tecnologia; Modifica del sistema di codifica (ed eventualmente dei gruppi) con conseguente adozione delle nuove tecnologie allinterno del sistema DRG; In alcuni casi linnovazione tecnologica non attiva finanziamenti aggiuntivi specifici, e quindi linnovazione finanziata nellambito delle tariffe base DRG Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi Paese Francia

Italia Germania Stati Uniti Regno Unito Aggiornamento sistemi di classificazione Procedure Formalizzate NOTE Su base annuale Si richiede almeno 12 mesi Dal 2006 ogni 2 anni No

ruolo preponderante delle regioni Su base annuale Si Intervento INeK, procedura online Su base annuale Si Intervento FDA, solo tecnologie nuove e costose Dal 2006 ogni 2 anni No Risorse aggiuntive sono disposte dalle

Foundation Trust Considerazioni e prospettive di sviluppo Considerazioni e prospettive Il sistema DRG ha trovato applicazione, anche se con forme e modalit diverse, nella stragrande maggioranza dei Paesi Europei Lintroduzione di nuove tecnologie, cos come linnovazione della pratica clinica possono essere gestite dal sistema DRG, ma questo richiede la definizione di percorsi e modalit ad hoc La specificazione di procedure esplicite e tracciabili per lintroduzione di nuove tecnologie facilita il processo di valutazione delle stesse sotto laspetto sceientifico, assistenziale e di sostenibilit economica Considerazioni e prospettive

La possibilit di adattare i DRG al contesto dei differenti sistemi sanitari, con applicazioni diversificate a livello nazionale e regionale, apre prospettive applicative interessanti a lungo termine per i Paesi dellUnione (Grouper Europeo) Nellimmediato lorganizzazione e la gestione del sistema sanitario nei Paesi dellUnione di competenza esclusiva dei Governi Nazionali, che potrebbero per essere interessati ad avviare un processo di armonizzazione del sistema DRG con riferimento alla mobilit sanitaria Considerazioni e prospettive Da tutto ci, se da un lato consegue la necessit di procedere con cautela verso lanalisi comparativa del sistema DRG nei diversi Paesi, dallaltro emerge lesigenza di partecipare in questo processo, ormai internazionale, di evoluzione dei sistemi di classificazione e misurazione del casemix, al fine di migliorare il potenziale informativo

e quindi la governabilit del sistema verso gli obiettivi della politica sanitaria Ulteriori approfondimenti GRAZIE PER LATTENZIONE! Marino NONIS, MD Direttore Generale IFO Roma [email protected] A. Mario Lerario, PhD Economista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari [email protected]

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